我が国で医療法に基づく医療事故調査制度が開始され、3年半が過ぎましたが、去る3月2日に熊本県医師会館で、「平成30年度医療事故調査制度に関するシンポジウム」が開催されました。基調講演では、福岡県医師会副会長の上野道雄先生が、医療事故における管理者と支援団体の役割について話されました。上野先生は、医療安全調査機構の医療事故調査・支援事業陰影委員会と再発防止委員会の委員を務め、この道のエキスパートです。講演では、事故調査で患者の病態を解明し、遺族や事故当事者の疑問に答えることの重要性を力説されていました。その上で、病院が実施可能な再発防止策を構築していく必要性を述べておられました。豊富な事故調査の経験に基づく、実践的な講演でした。その後、私を含む熊本県内の6名のシンポジストがそれぞれ事故調査の取り組みについて発表しました。会場には、250名を超える県内の医療安全に関わる医療従事者が参加し、医療事故調査について熱い質疑が行われました。（院長　芳賀克夫）