I.総則
１．目的
この指針は、天草中央総合病院における感染管理体制、医療関連感染の予防等に係る基本方針を示すものである。天草中央総合病院は、本指針に基づき適切な医療関連感染の予防を推進し、患者・利用者サービスの質の保障及び安全な医療の提供に努めるものとする。
２．病院感染対策に関する基本的な考え方
JCHOの基本理念に基づき、医療関連感染を未然に防ぐことを第一として取り組み、感染症患者発生の際には、拡大防止のための原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の実施により制御、収束を図る。職員は、この目標を達成するため、院内感染対策指針及び院内感染対策マニュアルにのっとった医療を患者・利用者に提供できるように取り組むものとする。
II.天草中央総合病院感染管理組織
１ 感染対策管理委員会規定
【目的】
第１条
感染対策管理委員会(Infection Control Committee；以下ICC)は、医療関連感染を未然に防ぐことを第一に取り組み、感染症患者発生の際には、拡大防止の為、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の実施により制御、収束を図ることを目的とする。
【設置】
第２条
この目的達成のため病院内感染対策管理委員会を設け、必要な事項を調査・審議し、対策を実施するために設置する。
【委員会の組織】
第３条
委員長は病院長から任命された医師（院内感染管理者）をあて、委員会の構成は次の者とする。病院長、事務長、看護部長、副看護部長、感染管理認定看護師、薬剤部長、臨床検査技師長、栄養管理室長、放射線科技師長、リハビリテーション科長、医療安全管理室看護師長、病棟師長、外来看護師長、中央材料室看護師長、健康管理センター看護師長、地域連携室看護師長、附属介護老人保健施設看護師長、附属訪問看護師長、その他必要に応じ関係者を出席させることができる。
【委員会の開催】
第４条
委員会は毎月第４火曜日に開催する。重要な問題が発生した場合には、適宣開催する。
【任務】
第５条
- 院内の各部署から医療関連感染に関する情報が感染対策管理委員会に報告され、感染対策管理委員会から状況に応じた対応策が現場に迅速に還元される体制を整備し、重要な検討内容について、医療関連感染発生時及び発生が疑われる際の患者への対応状況を含め、病院長へ報告する。
- 医療関連感染が発生した場合には、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び職員への周知を図る。
- 感染対策管理委員会で立案された改善策の実施状況を必要に応じ調査し、見直しを図る。
- 院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を整える。特定抗菌薬（広域スペクトラム抗菌薬、抗MRSA薬等）については、届出制の体制を整備する。
- 検体からの薬剤耐性菌の検出状況、薬剤感受性情報など、医療関連感染対策に重要な情報が臨床検査部門から診療部門へ迅速に伝達され、各部門間の感染症情報の共有体制を確立する。
【協議】
第６条
この要綱に定めがない関連事項が発生した時は、その都度協議し決定とする。
２ 感染管理者任務
感染管理者は、ICT・AST活動の報告を受け、検討し、必要に応じ改善策を勧告する。
３ 感染制御委員会規定
【目的】
第１条
感染制御チーム(Infection control Team；以下ICT)は、高度医療を支える感染管理と、感染症行政医療を担う適切な感染管理を推進すると共に、医療関連感染に関する問題を迅速に解決するよう現場をサポートし、患者および訪問者、医療者の安全確保に寄与することを目的とする。
【設置】
第２条
ICTは、当病院に於ける感染管理の実践的活動機関として、病院長の直轄機関として設置する。
【組織】
第３条
ICT構成員は病院長が任命する。チームの構成は次の者とする。院内感染管理者、感染管理認定看護師、臨床検査技師、薬剤師。
【チーム活動日】
第４条
ICT会議は毎週木曜日に開催する。緊急を要するときはその都度開催する。
【任務】
第５条
ICTは次の各号に掲げる行動指針のもと、院内における感染制御活動全般を病院長に答申し行う。
1) ICT行動指針
- 患者を感染から守ること
- 職員を感染から守ること
- 訪問者を感染から守ること
- 合理的・経済的対策であること
- 環境に配慮していること
2) ICT活動
- 最新のエビデンスに基づき、自施設の実情に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用等の内容を盛り込んだ手順書（マニュアル）を作成し、各部署に配布する。なお、マニュアルは年1回の点検及び見直しを行い、新しい知見が公開された場合は、その都度改訂を行う。
- 職員を対象として、年2回定期的に院内感染対策に関する研修を行う。
- アウトブレイク、種々の感染症に対して最新のエビデンスに基づき、速やかな対応策を講じる。
- 感染対応が困難な事例に関して相談に応じる。
- 院内の抗菌薬の適正使用を監視するため特定抗菌薬（広域スペクトラムを有する抗菌薬、抗MRSA薬等）については届け出制をとる。
- 培養検査は24時間受け付ける。
- 微生物学的検査に係る状況を記した「感染症ニュース」を週1回作成し、院内で疫学情報を共有するとともに、感染防止対策に活用する。
- サーベイランスを積極的に行い、結果を現場にフィードバックし、改善策を講じるとともに、感染率の低減を図る。
- 院内ラウンドを週1回程度実施し、院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行う。
- 環境衛生、器具導入、病院建築などの問題を検討する。
- 職業感染対策を行う。
- 院内感染対策委員会の運営を行う。
- 褥瘡対策委員会、NSTチームなどとの連携、各部門との連絡・調整を行う。
- 院内感染対策サーベイランス（JANIS、J-SIPHE）に参加する。
- 保健所及び医師会と連携し、感染防止対策向上加算2または3に係る届け出を行った医療機関と合同で年4回程度、定期的に医療関連感染対策に関するカンファレンスを行い、内容を記録する。このうち少なくとも1回は、新興感染症等の発生等を想定した訓練を行う。
- 感染防止対策向上加算2、3又は外来向上加算を算定する医療機関、また、介護保険施設等の連携する施設の求めに応じて、感染対策に関する相談、助言業務を行う。
- 感染防止対策向上加算1に係る届出を行っている医療機関と連携し、年1回相互に赴いて感染防止対策に関する評価を行い、内容を報告する。また、年1回、連携しているいずれかの保健医療機関より評価を受ける。
【権限】
第６条
ICTは、次の各号に掲げる権限を有する。
- 患者データの閲覧が自由にできる。
- アウトブレイク発生時の調査と介入を行うことができる。
- 職種、職位を問わず感染対策の改善、指導ができる。
４ 抗菌薬適正使用支援委員会規定
【目的】
第1条
抗菌薬適正使用支援委員会（Antimicrobial stewardship team；以下AST）は、薬剤耐性（AMR）対策推進を目的とし、院内外での抗菌薬適正使用活動を始め、感染症治療の最大化、副作用の最小化、早期モニタリングとフィードバックを推進する。
【設置】
第２条
ASTは、当病院に於ける感染管理の実践的活動機関として、病院長の直轄機関として設置する。
【組織】
第３条
AST構成員は病院長が任命する。チームの構成は次の者とする。専従1名（感染管理認知看護師）、医師、薬剤師、臨床検査技師を1名ずつ配備
【チーム活動日】
第４条
AST会議は毎週木曜日に開催する。任務に必要なデータ収集等は適時実施する。
【任務】
第５条
- 広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染症兆候のある患者、免疫不全状態等の特定の患者集団など感染症早期からのモニタリングを実施する患者を施設の状況に応じて設定する。
- 感染症治療の早期モニタリングにおいて、①で設定した対象患者を把握後、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・用量の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックを行い記録する。
- 適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の複数セット採取など）や、施設内のアンチバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を整備する。
- 抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に評価する。
- 抗菌薬の適正な使用を目的とした職員の研修を少なくとも年２回程度実施する。また院内の抗菌薬使用に関するマニュアルを作成する。
- 院内で使用可能な抗菌薬の種類、用量等について定期的に見直し、必要性の低い抗菌薬について院内での使用中止を提案する。
- 院内の外来における過去1年間の急性気道感染症及び急性下痢症の患者数並びに当該患者に対する経口抗菌薬の処方状況を把握する。
- 抗菌薬適正使用支援委員会が、抗菌薬適正使用支援加算を算定していない医療機関から、必要時に抗菌薬適正使用の推進に関する相談等を受ける。
４ 感染対策委員会規定
【目的】
第１条
感染対策委員会は、病院感染に関する問題を迅速に解決するよう現場をサポートし、患者および訪問者、医療者の安全確保に寄与することを目的とする。
【設置】
第２条
感染対策委員会は、当病院に於ける感染管理の実践的活動機関として、ICC、ICT、ASTの要請に応じ速やかに対応するために設置する。
【組織】
第３条
委員長はICNをあて、委員会の構成は次の者とする。
ICTメンバー、各病棟看護師(1名)、手術室看護師(1名)、外来看護師(1名)、健康管理センター看護師(1名)、附属介護老人保健施設職員(2名)、リハビリテーション科職員(1名)、放射線技師(1名)、栄養管理室(1名)、臨床検査室職員(1名)、薬剤師(1名)、医事職員(1名)
【委員会の開催】
第４条
委員会は毎月第3木曜日に開催する。緊急を要するときはその都度開催する。
【任務】
第５条
感染対策委員会は、ICTの活動方針に沿って、臨床現場の感染対策推進の役割モデルとして次に掲げる任務を行う。
- 病院感染対策を自部署の職員に周知徹底する。
- 現場の感染対策上の問題点を発見し、ICTに報告すると共に、改善するよう活動する。
- アウトブレイクの防止、調査、制圧をICTとともに行う。
- サーベイランスの協力をする。
- 医療関連感染に関する学習会、研修会に参加し知識の習得に努めるとともに情報を現場に提供する。
III.病院感染対策マニュアルに関する基本的考え方
１ 基本的考え方
CDCガイドラインや、科学的根拠の強い臨床研究に基づいた、実践可能な病院感染対策マニュアルを作成し、随時、改訂・更新を行う。
２ 病院感染対策マニュアルの骨子
標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、使用済み医療器材の処理、医療行為別感染対策、感染症別感染対策、環境整備、部署別感染対策、抗菌薬の適正使用、アウトブレイク時の対応を明示し、緊急事態に速やかに対応できるようにする。
３ 職員への周知
各部署に配布すると共に、院内LANシステムにて全職員が閲覧できるようにする。また、感染対策の遵守状況を継続的に把握する。
IV.病院感染管理に関する職員研修の基本方針
１ 研修の目的
病院感染管理の基本的な考え方および標準予防策、感染経路別予防策、職業感染対策をはじめとする病院感染対策防止の具体策を全職員に周知徹底し、職員個々の病院感染対策に関する意識と技術の向上を図る。
２ 研修の種類および方法
1）新採用職員に対する研修
採用時に病院感染管理の基礎に関する研修を行う。
2）全職員を対象とした研修
- ICT・感染対策委員会が企画し、全職員対象の病院感染対策研修会を開催する(年２回以上)。本研修会は、ICTによる講義、講習会およびアウトブレイク事例報告と検討、または外部講師を招待した講演などの方法で行うものとする。
- ICTによる職場単位の研修を必要に応じ実施する。
- 研究会・講習会など、施設外研修を広く院内に広報し参加を推進する。
3) 看護助手を対象とした研修
ICT・感染対策委員会が企画し、病院感染管理に関する研修を行う(年１回以上)。
4) 感染対策委員会メンバーに対する研修
- 感染対策委員会メンバーは、視聴覚教材を用いた感染管理教育プログラムを履修する。
- 外部研修会、研究会、学会などへ積極的に参加し、感染管理の最新の知識と技術を得る。
5) 連携する介護保険施設等に対する研修
院内の全職員を対象とした年２回以上の研修に、合同で参加を促す。
V. 感染症発生状況の監視と報告に関する基本方針
- 関係職員は、病院感染対策マニュアルに規定した感染症患者が発生した場合、担当医または看護師長からICCおよびICTへ報告を行う。届出義務のある感染症の場合には、感染症法に準じて行政機関へ報告する。また、特定抗菌薬届出報告を行うと共にサーベイランスに協力する。
- 感染症の発生状況を、院内LANを利用し、毎週「感染症ニュース」として病院職員に周知し、情報の共有に努める。
- ICCおよびICTは、感染症例報告、サーベイランスデータ、ICT院内ラウンド、特定抗菌薬届出報告などからリスク事例を把握し対策の指導を行う。
- サーベイランスを積極的に実施し、感染対策の改善に活用する。
- 院内における微生物検出状況のサーベイランスや、薬剤感受性パターンなどの解析を行い、疫学情報を感染管理組織、現場へフィードバックする。
- 手術部位感染、カテーテル関連血流感染、カテーテル関連尿路感染、人工呼吸器関連肺炎など対象限定サーベイランスを可能な範囲で実施する。
VI. アウトブレイクまたは異常発生時の対応に関する基本方針
- 微生物の分離率や感染症報告などから、アウトブレイクあるいは異常発生を迅速に特定する。
- 医療関連感染のアウトブレイクまたは異常発生時は、速やかに病院長に報告するとともに、JCHO本部、地区事務所へ報告すると共に、緊急感染対策管理委員会、ICT会議または感染対策委員会会議を開催し、原因の調査と対応策を講じる。
- 病院感染のアウトブレイクや、重症者・死亡者などが出た場合の保健所報告については病院長が判断する。また、報告が義務付けられている感染症が特定されていた場合は、速やかに保健所に報告する。
- 病院内の感染管理組織のみで、アウトブレイクへの対応が不十分な場合は、天草保健所を活用し、外部支援を要請する。
VII. 感染伝播リスクのある患者とその家族への説明と同意に関する基本方針
感染伝播リスクのある患者様へ、担当医や担当看護師が、微生物が検出された事実および蔓延防止に必要な感染対策を説明し同意を得る(同意書あり)。また、必要であれば家族へも説明し同意を得る。
VIII. 患者様等に対する指針の閲覧に関する基本方針
この指針は、患者様などに感染対策への理解と協力を得るため今後病院ホームページに掲載などを行い、積極的な閲覧の推進に努める。
IX. 病院感染対策推進のための必要なその他の基本方針
- 職員は、病院感染対策マニュアルに記載された感染対策を実施する。感染対策上の疑問については、ICT、感染対策委員会と十分に協議する。
- 職員は、自部署の感染対策上の問題発見に努め、ICT・感染対策委員会と協働しこれを改善する。
- 職員は、病院感染を防止するため、ワクチン接種を積極的に受ける。また、日頃から、自身の健康管理を十分に行い、感染症罹患時またはその疑いのある場合は速やかに院内報告体制に基づき報告する。
平成06年01月20日作成
平成08年06月01日改訂
平成09年07月01日改訂
平成16年10月01日改訂
平成17年09月01日改訂
平成18年04月01日改訂
平成24年04月01日改訂
平成24年04月28日改訂
平成25年04月25日改訂
平成26年04月07日改訂
平成26年06月02日改訂
平成27年03月11日改訂
平成27年07月27日改訂
平成28年08月23日改訂
平成29年04月21日改訂
平成30年04月11日改訂
令和01年06月10日改訂
令和02年04月01日改訂
令和03年04月01日改定
令和04年04月01日改訂
令和05年04月03日改訂
令和05年11月28日改訂
令和06年06月03日改訂
令和06年09月26日改訂