院内感染対策指針 | 天草中央総合病院

I.総則

第1　趣旨

本指針は、医療法及び感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（以下「感染症法」という。）に基づき、当院における感染管理体制及び医療関連感染対策の基本方針を定めるものである。医療法上、院長は院内感染対策を含む医療安全の確保について最終的な責任を負い、院内感染対策のための体制整備及び指針の策定等、必要な措置を講じなければならない。また、医師は感染症法に定められた感染症を診断又は特定した場合には速やかに所轄の保健所へ届け出る義務を負っている。当院は、独立行政法人地域医療機能推進機構（以下「JCHO」という。）が定める感染管理指針に基づき、組織的かつ継続的な感染対策を実施することにより、医療関連感染の予防及び拡大防止を図るとともに、患者・利用者並びに職員の安全を確保し、質の高い医療サービスの提供に努める。

第２　医療関連感染対策のための基本的な考え方

JCHOの基本理念に基づき、医療関連感染を未然に防ぐことを第一として取り組み、感染症患者発生の際には、拡大防止のため、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の実施により制御、終息を図る。職員は、この目標を達成するため、院内感染管理指針及び院内感染対策マニュアルにのっとった医療を患者・利用者に提供できるように取り組むものとする。

Ⅰ.天草中央総合病院感染管理組織

感染対策委員会（Infection ControlCommittee:ICC）規定
【目的】

第１条　

感染対策委員会(Infection Control Committee；以下ICC)は、医療関連感染を未然に防ぐことを第一に取り組み、感染症患者発生の際には、拡大防止の為、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の実施により制御、収束を図ることを目的とする。

【設置】

第２条　

この目的達成のため感染対策委員会を設け、必要な事項を調査・審議し、対策を実施するために設置する。

【委員会の組織】

第３条　

委員長は病院長から任命された医師（院内感染管理者）をあて、委員会の構成は次の者とする。病
院長、事務長、看護部長、副看護部長、感染管理認定看護師、薬剤部長、臨床検査技師長、栄養管
理室長、放射線技師長、リハビリテーション技師長、医療安全管理室看護師長、病棟師長、外来看護
師長、中央材料室看護師長、健康管理センター看護師長、地域連携室看護師長、附属介護老人保健施
設看護師長、附属訪問看護師長、その他必要に応じ関係者を出席させることができる。

【委員会の開催】

第４条　

委員会は毎月第４火曜日に開催する。重大な問題が発生した場合は、適宜開催する。

【任務】

第５条　

病院感染管理指針の策定及び改訂
感染対策委員会の管理及び運営に関する規定の制定
各部署からの医療関連感染に関する報告及び医療関連感染対策の実態把握のための調査と対応
医療関連感染発生時の原因分析及び改善策の実施、並びに職員への周知
院内の抗菌薬適性使用の推進と監視体制の整備
薬剤耐性菌の検出情報、薬剤感受性情報などの共有体制の確立

【協議】

第６条　

この要綱に定めがない関連事項が発生した時は、その都度協議し決定とする。

２　感染管理者任務

感染管理者は、ICT・AST活動の報告を受け、検討し、必要に応じ改善策を勧告する。

３　感染制御チーム（Infection control Team；以下ICT）規定

【目的】

第１条　

感染制御チーム(Infection control Team；以下ICT)は、高度医療を支える感染管理と、感染症行政医
療を担う適切な感染管理を推進すると共に、医療関連感染に関する問題を迅速に解決するよう現場を
サポートし、患者および訪問者、医療者の安全確保に寄与することを目的とする。

　　【設置】
　　　第２条　
　　　ICTは、当病院に於ける感染管理の実践的活動機関として、病院長の直轄機関として設置する。

　　【組織】
　　　第３条
　　 CT構成員は病院長が任命する。チームの構成は次の者とする。院内感染管理者、感染管理認定看護師、臨床検査技師、薬剤師、事務員。
　　【チーム活動日】
　　　第４条　
　　　ICT会議は毎週水曜日に開催する。緊急を要するときはその都度開催する。
　　【任務】
　　　第５条　

　　　ICTは次の各号に掲げる行動指針のもと、院内における感染制御活動全般を病院長に答申し行う。

ICT行動指針
患者を感染から守ること
職員を感染から守ること
訪問者を感染から守ること
合理的・経済的対策であること
環境に配慮していること
ICT活動　
感染対策マニュアルの作成と年1回程度の点検及び見直しと職員への周知
医療関連感染防止のための教育及び定期的な院内研修の開催
抗菌薬使用状況の把握及び適正使用支援の推進と監視
1週間に1回程度の院内ラウンドの実施と評価、分析、改善状況の確認
医療関連感染の発生防止並びに発生状況の把握、分析および対策
各種職業感染の対策
アウトブレイクの早期発見、原因分析および対策
感染対策に関する各種コンサルテーション業務
感染防止対策地域連携の実施
管轄の保健所、医師会と連携し地域及び他の医療施設、高齢者施設との連携に取り組む。
感染対策向上加算に定められた施設との連携に取り組む
感染対策連携共通プラットフォーム（J-SIPHE）等に参加し、JCHO各病院間の感染対策活動及び地域連携の推進に活用することが望ましい。

　　【権限】

　　　第６条　

　　　ICTは、次の各号に掲げる権限を有する。

1)患者データの閲覧が自由にできる。
2)アウトブレイク発生時の調査と介入を行うことができる。
3)職種、職位を問わず感染対策の改善、指導ができる。

　　４　抗菌薬適正使用支援チーム(Antimicrobial stewardship team ：以下AST)規定

　　【目的】

　　　第1条

　　　抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial stewardship team；以下AST）は、薬剤耐性（AMR）対
策の推進、特に抗菌薬適性使用の推進を図ることを目的とし、院内外での抗菌薬適正使用活動を始め、
感染症治療の最大化、副作用の最小化、早期モニタリングとフィードバックを推進する。

　　【設置】

　　　第２条　

　　　ASTは、当病院に於ける感染管理の実践的活動機関として、病院長の直轄機関として設置する。

　　【組織】

　　　第３条　

　　　AST構成員は病院長が任命する。チームの構成は次の者とする。専従1名（感染管理認定看護師）
　　　医師、薬剤師、臨床検査技師を1名ずつ配備

　　【チーム活動日】

　　　第４条　

　　　AST会議は毎週水曜日に開催する。任務に必要なデータ収集等は適時実施する。

　　【任務】

　　　第５条　

抗MRSA薬及び広域抗菌薬の使用や無菌検体（血液・髄液）の培養から感染兆候を認めるなど感染症治療を必要とする患者などを対象としたモニタリング
（1）のモニタリング対象患者の継時的な評価と主治医へのフィードバック
適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況
抗菌薬の選択・用法・用量の適切性
微生物検査等の治療方針への活用状況　など
適切な検体採取と培養検査の提出や、アンチバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用できる体制の整備
抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標の定期的な評価
経口抗菌薬の処方状況の把握
抗菌薬の適正な使用を目的とした職員研修
院内採用抗菌薬の管理
感染症診療の各種コンサルテーション

5　感染対策推進委員会規定

【目的】

第１条　

　感染対策推進委員会は、病院感染に関する問題を迅速に解決するよう現場をサポートし、患者および訪問者、医療者の安全確保に寄与することを目的とする。

【設置】

第２条　
　感染対策推進委員会は、当病院に於ける感染管理の実践的活動機関として、ICC、ICT、ASTの要請に応じ速やかに対応するために設置する。

【組織】

第３条　

　委員長は感染管理認定看護師をあて、委員会の構成は次の者とする。
　 ICT（薬剤師1名、臨床検査技師1名）、各病棟看護師(１名)、手術室看護師(１名)、外来看護師(１名)、健康管理センター看護師(1名)、附属介護老人保健施設　　
　職員(2名)、リハビリテーション科職員(1名)、放射線技師(1名)、栄養管理室(1名)、臨床検査室職員（1名）、薬剤師（1名）、医事職員(1名)

【委員会の開催】

第４条　

　委員会は毎月第3木曜日に開催する。緊急を要するときはその都度開催する。

【任務】

　第５条　

　感染対策推進委員会は、ICTの活動方針に沿って、臨床現場の感染対策推進の役割モデルとして次に掲げる任務を行う。

1)院内感染対策を自部署の職員に周知徹底する。
2)現場の感染対策上の問題点を発見し、ICTに報告すると共に、改善するよう活動する。
3)アウトブレイクの防止、調査、制圧をICTとともに行う。
4)サーベイランスの協力をする。
5)医療関連感染に関する学習会、研修会に参加し知識の習得に努めるとともに情報を現場に提供する。

Ⅱ.院内感染対策マニュアルに関する基本的考え方
１基本的考え方
　 CDCガイドラインや、科学的根拠の強い臨床研究に基づいた、実践可能な院内感染対策マニュアルを作成し、随時、改訂・更新を行う。

2 院内感染対策マニュアルの骨子
　標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、使用済み医療器材の処理、医療行為別感染対策、感染症別感染対策、環境整備、部署別感染対策、抗菌
　薬の適正使用、アウトブレイク時の対応を明示し、緊急事態に速やかに対応できるようにする。

3 職員への周知

　各部署に配布すると共に、院内LANにて全職員が閲覧できるようにする。また、感染対策の遵守状況を継続的に把握する。

Ⅲ.医療関連感染対策のための職員に対する教育・研修の基本方針

１　研修の目的

医療関連感染対策の基本的な考え方および標準予防策、感染経路別予防策、職業感染対策をはじめとする医療関連感染対策の具体策を全職員に周知徹底し個々の職員の医療関連感染対策に関する意識を高め、業務を遂行する上での技術の向上等を図る。職種横断的な参加の下で行う。病院全体に共通する医療関連感染に関する内容と抗菌薬の適性使用に関する内容について定期的に開催するほか、必要に応じて開催する。研修の実施内容について記録し、保管する。

２　研修の種類および方法

1)新採用職員・中途採用職員に対する研修

2)全職員を対象とした研修

（1）ICTが企画し、全職員対象の医療関連感染対策研修会を開催する(年２回以上)。本研修会は、ICTによる講義、講習会およびアウトブレイク事例報告と
　検討または外部講師を招待した講演などの方法で行うものとする。
（2）ICTによる職場単位の研修を必要に応じ実施する。
（3）研究会・講習会など、施設外研修を広く院内に広報し参加を推進する。

3)委託業者を対象とした研修　
ICTが企画し、院内感染管理に関する研修を行う(年１回以上)。
4)連携する介護保険施設等に対する研修
院内の全職員を対象とした年２回以上の研修に、合同で参加を促す

Ⅳ.感染症発生状況の監視と報告に関する基本方針

１　関係職員は、院内感染対策マニュアルに規定した感染症患者が発生した場合、担当医または看護師長からICCおよびICTへ報告を行う。届出義務のある感染　　　　
　　症の場合には、感染症法に準じて管轄の保健所、本部及び所管の地区事務所へ必要な報告を可及的速やかに行う。また、特定抗菌薬届出報告を行うと共に　
　　サーベイランスに協力する。

２　感染症の発生状況を、院内LANを利用し、毎週「感染症ニュース」として病院職員に周知し、情報の共有に努める。

３　ICCおよびICTは、感染症例報告、サーベイランスデータ、ICT院内ラウンド、特定抗菌薬届出報告などからリスク事例を把握し対策の指導を行う。

４　サーベイランスを積極的に実施し、感染対策の改善に活用する。

1）院内における微生物検出状況のサーベイランスや、薬剤感受性パターンなどの解析を行い、疫学情報を感染管理組織、現場へフィードバックする。
2）手術部位感染、カテーテル関連血流感染、カテーテル関連尿路感染の対象限定サーベイランスと手指衛生プロセスサーベイランスを実施し、結果を感
　　　染対策に反映させる。

Ⅴ.医療関連感染発生時の対応

医療関連感染症の発生又はその兆候を察知したときは、以下に沿って、迅速かつ適切に対応する。

各種サーベイランスを基に、医療関連感染のアウトブレイク又は異常発生をいち早く特定し、制御のための初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう感染に関わる情報管理を適切に行う。
臨床微生物検査室では、検体からの検出菌の薬剤耐性パターン等の解析を行い、疫学情報を日常的にICT及び臨床側へフィードバックする。
アウトブレイク又はその兆候察知時には、感染対策委員会又はICT会議を開催し、可及的速やかにアウトブレイクに対する医療関連感染対策を実施する。
アウトブレイクに対する感染対策を実施したにもかかわらず、継続して当該感染症の発生があり、当該病院で制御困難と判断した場合は、速やかに協力感染である地域のネットワークに参加する医療機関等の専門家に感染拡大の防止に向けた支援を依頼する。

Ⅵ.感染伝播リスクのある患者とその家族への説明と同意に関する基本方針　
感染伝播リスクのある患者様へ、担当医や担当看護師が、微生物が検出された事実および蔓延防止に必要な感染対策を説明し同意を得る(同意書あり)。また、必要であれば家族へも説明し同意を得る。

Ⅶ.公表
公衆衛生上の影響について勘案し、必要に応じて管轄の保健所・本部と協議の上報告する。

Ⅷ.病院感染管理指針の閲覧

病院感染管理指針は、病院のホームページに掲載し、患者及び家族並びに利用者が容易に閲覧できるように配慮する。

Ⅸ.医療関連感染対策推進のための必要なその他の基本方針

１　職員は、院内感染対策マニュアルに記載された感染対策を実施する。感染対策上の疑問については、ICT、感染対策委員会と十分に協議する。

２　職員は、自部署の感染対策上の問題発見に努め、ICT・感染対策委員会と協働しこれを改善する。

３　職員は、医療関連感染を防止するため、ワクチン接種を積極的に受ける。また、日頃から、自身の健康管理を十分に行い、感染症罹患時またはその疑いのある場合は速やかに院内報告体制に基づき報告する。

平成6年1月20日作成

平成8年6月1日改訂

平成9年7月1日改訂

平成16年10月1日改訂

平成17年9月1日改訂

平成18年4月1日改訂

平成24年4月1日改訂

平成24年4月28日改訂

平成25年4月25日改訂

平成26年4月7日改訂

平成26年6月2日改訂

平成27年3月11日改訂

平成27年7月27日改訂

平成28年8月23日改訂

平成29年4月21日改訂

平成30年4月11日改訂

令和元年6月10日改訂

令和2年4月1日改訂

令和3年4月1日改定

令和4年4月1日改訂

令和5年4月3日改訂

令和5年11月28日改訂

令和6年6月3日改訂

令和6年9月26日改訂

令和8年1月27日改訂