2018年4月から天草中央総合病院に赴任して5年が経ちました。これまで頭頸部癌、食道癌、胃癌、十二指腸癌、大腸癌、膵癌、胆嚢癌、リンパ腫、白血病、多発性骨髄腫、緩和ケアを中心に医療を行ってまいりました。（外科で乳癌、産婦人科で婦人科癌、呼吸器内科で肺癌の治療も行っています。）

5年前と現在を比較すると免疫療法（ニボルマブ　アテゾリズマブ　デュルバルマブ　ペムブロリズマブ　イピリムマブ等）の適応が拡大され、免疫療法単剤、免疫療法+免疫療法、免疫療法+化学療法、免疫療法による術前術後化学療法をできる癌が年々増えてきており、癌のガイドラインの更新が2年に1回では間に合わないようになってきています。今後は免疫療法がないがん治療はなくなっていくのではないかと考えています。

現在、最も多く紹介される固形腫瘍は膵癌です。残念ながら膵癌は免疫療法が適応となっていない癌の１つです。治療としてはmFOLFIRINOX、nab-PTX+GEM療法の２つの治療を行います。75歳以上の方にはmFOLFINOX療法は難しいため、nal-IRI+5FU療法やTS-1療法を行っています。切除不能膵癌の50％生存期間はGEMしか治療選択肢がなかったころは半年でしたが、現在は約2年まで伸びています。また、BRCA遺伝子変異がある膵癌患者ではオラパリブが使用できるようになっており、当院でも2例ほど使用しました。

免疫療法の効果予測となるPDL1検査（CPS TPS）、固形腫瘍では癌パネルの検査、免疫療法が適応とならない固形癌ではMSI検査、膵癌ではBRCA、大腸癌ではRAS、BRAF、イリノテカンを使用する化学療法前にはUGT1A1遺伝子検査など、癌種に応じて治療開始時もしくは治療中に行うべき検査が増加しており、徐々に個別化治療ができる時代になってきていることを実感します。

最近はコロナウイルス感染拡大も落ち着いてきており、2023年からは緩和患者の外来、入院を増やしていきたいと考えています。現在は放射線照射、他職種による緩和回診、訪問看護や訪問診療（水曜日）なども行っています。2022年4月からは緩和専門医である松本衣里医師（松本内科眼科医院勤務）が月曜午前中の外来を担当しており、癌による痛みだけではなく、精神的なつらさやスピリチュアルペインに対しても対応できるようになりました。緩和外来希望者は松本先生（月曜日外来）、訪問診療や入院加療を希望される方は熊野御堂（月・木曜日外来）にご紹介いただけると幸いです。

天草在住の方が天草でも熊本市内と同等の治療を受けられるようにすることを目標として、これからも尽力して参ります。

天草中央総合病院　整形外科　斧出大紀

はじめまして、2022年4月より天草中央総合病院に整形外科として赴任しました、斧出大紀と申します。今回天草中央総合病院にて骨折リエゾンサービスチームを立ち上げさせていただくことになりました。
まず天草市は65歳以上の割合が41％と日本の中でも超高齢社会になりつつあります。高齢に発生しやすい骨折として大腿骨近位部骨折、腰椎椎体骨折、上腕骨近位端骨折、橈骨遠位端骨折があり、特に大腿骨近位部骨折を受傷するとＡＤＬや、健康寿命が低下するだけでなく、対側の骨折の発生率も増加しているのが現状です。骨折が連鎖繰り返すことにより自立して生活ができなくなり、認知機能の低下、家族の負担、介護の必要増加、医療費の増加に繋がります。そのため二次骨折を予防することが特に重要と考えられています。もちろん骨折の予防は一次骨折が発生してからだけではありません。特に女性では閉経後のホルモンバランスの変化から骨密度、骨質が低下することから、予防することも大切です。
天草医療圏で少しでも健康寿命を延ばし、骨折のリスクを軽減することを目標にチームを立ち上げる運びとなりました。まずは当院でのマンパワーでできることから開始し、当院他科医師、各地域で地域を支えている先生方や熊本県の先生方と連携を取り、天草だけでなく熊本県の骨粗鬆症治療に貢献ができるようなチームを目指していきたいと考えています。

消化器内科診療部長　岩澤　秀

　食の西洋化が進むとともに、大腸癌（結腸+直腸）の罹患率・死亡率ともに増加してきています。2017年男女合計での大腸癌罹患率は癌の中で第一位、2019年の男女合計の死亡率は肺癌に次いで第二位です。近年、増加している癌であり、決して見過ごすことのできない疾病です。
　大腸癌は、正常粘膜から腺腫（良性腫瘍）が生じて、それが悪性化して癌になる場合と、腺腫を経ずに一気に癌になる場合があります。癌になる可能性があるものを腫瘍性ポリープ（腺腫）といい、癌になることがないものを非腫瘍性ポリープといいます。したがって、腺腫となった後に大腸癌になるものについては、腺腫の段階で取り除いてしまうことで大腸癌の予防になります。
　米国の大規模研究では、内視鏡で発見された腫瘍性ポリープを積極的に切除することで大腸癌死亡を抑制できるという報告が出されています。大腸癌死亡数の減少のためには、精度の高い内視鏡検査が必要ですが、通常の大腸内視鏡検査では２０％程度の腫瘍性病変の見逃しがあるとされています。また、腫瘍発見率が１％向上すると、大腸癌は３％減少する可能性があるという報告もあります。主要発見率が上昇し、腫瘍性ポリープ切除数が上昇すれば、大腸癌の抑制につながるわけです。
　腫瘍発見率ですが、術者の熟練度や観察条件などによってばらつきがあることは、以前から指摘されており、精度向上を目指した様々な取り組みが行われています。例えば、画像協調システム（粘膜表面の色調の違いを強調するLCI：Linked Color Imageや、粘膜表面の微細な血管や構造を強調するBLI：Blue Light Imaging）を搭載した消化器内視鏡が開発され、普及が進んでいます。白色光に比べ、腫瘍発見率は有意に向上しています。さらに、近年、AI技術の進歩とともに、Deep Learningを設計に用いたコンピューター診断支援機能システムが開発され、実臨床の場においても活用できるようになってきています。
　当院でも、腫瘍発見率の向上の必要性を感じ、2021年10月から、AI技術による診断支援ソフトを導入し、大腸内視鏡検査で活用を始めました。
　AI画像診断支援システムは、病変検出支援機能と疾患鑑別機能に分かれています。前者では、白色光やLCIモードでポリープを疑う病変を検出すると、報知音が鳴るとともに疑い病変部に青い検出ボックスを視認できるようになります。後者では、BLIモードに切り替えると、腫瘍性病変と非腫瘍性病変を色で識別して知らせてくれます。また、検出支援モードの感度は９６％、鑑別支援モードの正診率は９４．９％であり、エキスパート医師と同等の信頼性が担保されています。
　このたび、導入したばかりのAI画像診断支援システムを十分に活用して、医師とAI画像診断支援システムとのダブルチェックを行い、腫瘍発見率をすこしでも向上させ、大腸癌の予防に大いに貢献したいと思っております。

内科医長　小松太陽

　気管支喘息およびCOPD(慢性閉塞性肺疾患)に対する吸入治療薬として、吸入ステロイド薬（ICS）、長時間作用型β2刺激薬（LABA）、長時間作用型抗コリン薬（LAMA）の3本柱がございます。これまでICS/LABA、LABA/LAMAの組み合わせの2成分合剤が販売されておりましたが、重症例においては3種類とも必要なケースもあり、その際にはICS/LABA+LAMAあるいはLABA/LAMA+ICSというように、2つの吸入薬を併用するしかありませんでした。しかし最近になり、ついにICS/LABA/LAMAの3成分合剤(トリプル吸入薬)が発売されましたので、ご紹介致します。
　まずはCOPDを適応として2019年3月にテリルジー、同年6月にビレーズトリが承認され、2020年6月には気管支喘息を適応(世界初)とするエナジアが承認されました。これらのトリプル吸入薬の最大のメリットは、それまで2つの吸入薬を併用する必要があった患者さんがたった1つで済ませられることによる、満足度・アドヒアランスの向上であると考えます。それまでの吸入薬の組み合わせ次第ではトリプル吸入薬によって経済的負担を減らすことも可能です。
　トリプル吸入薬の最もよい適応になるのは、喘息およびCOPD患者のそれぞれ30%程度存在するといわれている、 「喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：. ACO）」患者さんと考えられます。しかしACO以外の喘息、COPD患者さんでも、ICS/LABAやLABA/LAMAでコントロール不十分である場合の治療ステップアップとしても考慮されます。
　未治療症例に最初からトリプル吸入薬を開始すべきなのか、また現行販売されている3剤を患者さん毎にどう選択するか、などまだ議論の余地はございますが、これからの喘息・COPD治療においてトリプル吸入薬の出現は、一つのターニングポイントになり得ると考えます。
　喘息・COPD治療で何かお困りの方がいらっしゃいましたら、お気軽にご相談頂けましたら幸いです。

商品名	エナジア	テリルジー	ビレーズトリ
会社名	ノバルティス	GSK	アストラゼネカ
製剤写真
適応	気管支喘息	COPD	COPD
用法用量	1回1カプセル　1日1回吸入	1回1吸入　1日1回吸入	1回2吸入　1日2回吸入
デバイス [剤型]	ブリーズヘラー [ドライパウダー(DPI)]	エリプタ [ドライパウダー(DPI)]	エアロスフィア [加圧式定量噴霧式エアゾール製剤(pMDI)]

診療放射線技師　田中美沙紀

　当院のマンモグラフィ装置は、昨年8月に新しくなりました。富士フイルムデジタルマンモグラフィシステム最新機の「ＡＭＵＬＥＴ　Ｉｎｎｏｖａｌｉｔｙ」が導入され、従来よりも低線量かつ高画質な画像を提供しています。さらに、今回導入された装置には、患者様の痛みを軽減するという目的で、圧迫自動減圧制御システムが搭載されています。このシステムは、通常の圧迫完了後に、乳房の厚みが変化しない範囲（±3㎜）で圧迫圧を減圧するシステムで、通常の圧迫方法よりも、最大圧迫圧の時間を短くすることができます。実際のマンモグラフィ検査時に患者様から一番訊かれるのは「痛いですか？」という言葉です。多くの患者様が不安に感じている検査時の痛みの軽減が可能になり、患者様に優しい検査になりました。

　このように、従来と比べて、患者様に寄り添った装置の導入が増えている昨今、この天草でも、より多くの患者様に検診を受診してもらい、乳癌の早期発見・早期治療につながっていくことを願っております。

整形外科診療部長　木山貴彦

　高齢者に多い変形性膝関節症に対して人工関節置換術はもちろんですが、より活動性の高い患者さんや膝骨壊死例（不顕性骨折）には関節温存手術である骨切り術（around the knee osteotomy　図１）を積極的に行ってきました。関節を温存できる利点は大きく、骨癒合が得られれば正座を含めた日常生活、スポーツ活動ともに制限なく許可しており、患者さんの満足度も非常に高いと感じております。強固な内固定材料、優れた人工骨の開発で以前ほど長期の入院も必要としなくなりました。年齢制限は設けておらず早期の変形に最も効果のある術式だと思います。

　膝スポーツ障害に対しましては、関節鏡を用いた前十字靭帯再建術、半月板縫合術、骨軟骨移植などほぼ全ての症例に対する治療を行って参りました。天草はスポーツにとても熱心に取り組んでいる地域だと感じております。これまではスポーツ外傷（膝前十字靭帯損傷など）で手術が必要な患者さんは熊本市内まで行く必要があったとお聞きしました。地元天草で熊本市内や大病院に引けをとらない治療を提供することを目標にかかげ本日まで精進して参りました。当院をスポーツ外傷に対して外科的治療のできる施設の選択肢の一つとしていただけたら幸いです。

開大スペースに人工骨を挿入し強固にプレート固定することでO脚を矯正し、荷重分散が得られ痛みが改善する。