天草中央総合病院では病院勤務医を含む医療従事者の負担軽減及び処遇の改善を図ることを目的とし「安全衛生管理委員会」において、『病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関する計画』及び『医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画』を作成し以下の取り組みを行っています。

病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項

• 医師・看護師等との業務分担（医師・助産師の業務分担も含む）
• 医師事務作業補助者の配置
• 地域の他医療機関との連携体制
• 妊娠・子育て中、または介護中の医師に対する配慮
• 当直に係る配慮（連続当直を行わない）

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項

• 看護職員と他職種との業務分担
• 看護補助者の配置（看護補助者の夜間配置、病棟クラークの配置）
• 多様な勤務形態の導入
• 妊娠・子育て中、または介護中の看護職員に対する配慮　
• ２交代の夜勤に係る配慮

医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項

• 勤務時間管理の適正化
• 年次休暇取得の促進
• 妊娠・子育て中、または介護中の職員に対する配慮

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第1　趣旨

医療安全文化とは、「医療に従事する全ての職員が、患者の安全を最優先に考え、その実現を目指す態度や考え方、およびそれを可能にする組織のあり方」とされている。安全文化を醸成すると、医療チームの能力が高まり、コミュニケーションエラーが減り、医療の質が高まることなどが報告されている。
本指針は、病院における医療安全管理体制の確立、医療安全管理のための具体的方策及びアクシデント発生時の対応方法等についての基本方針を示すものである。指針等に基づき適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。

第2　医療安全管理のための基本的考え方

病院（附属施設を含む。以下同じ。）は、独立行政法人地域医療機能推進機構の基本理念に基づき、患者の尊厳の保持と安全の確保を行い、質の高い医療の提供を目指す。安全な医療の提供は、個人レベルのみならず組織レベルでのアクシデント防止対策の実施により達成されるため、医療安全管理体制を確立するための医療安全管理指針及び医療安全マニュアルを作成し、医療安全管理の強化充実を図って行く。

第3　用語の定義

Ⅰ　医療安全に係る指針・マニュアル

　1．医療安全管理指針

病院における医療安全管理のための基本方針を示したもの。医療安全管理委員会は他の委員会等と連携し、医療安全に係る分析結果等を踏まえ、概ね年１回点検し、見直しや策定の提言を行うものとする。
指針は以下の基本的考え方や方針を含むものとする。

（１）医療機関における医療安全管理の考え方、医療安全文化
（２）委員会、その他の医療安全管理組織体制
（３）職員に対する研修方針
（４）報告体制、改善活動
（５）重大なアクシデント等発生時の対応

2．医療安全管理マニュアル

病院における医療安全管理のための未然防止策、発生時の対応などを具体的に記載したもの。医療安全管理委員会は他の委員会等と連携し、医療安全に係る分析結果等を踏まえ、概ね年１回点検し、見直しや策定の提言を行うものとする。

Ⅱ　事象の定義及び概念

1．インシデント（ヒヤリ・ハット）

インシデントとは、日常診療の現場で、“ヒヤリ”としたり“ハット”したりした経験を有する事例を指し、実際には患者へ傷害を及ぼすことはほとんどなかったが、医療有害事象へ発展する可能性を有していた潜在的事例をいう。
具体的には、ある医療行為が、（１）患者へは実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの傷害が予測された事象、（２）患者へは実施されたが、結果として比較的軽微な傷害を及ぼした事象を指す。
なお、患者だけでなく、訪問者や職員に、傷害の発生又はその可能性があったと考えられる事象も含む。
インシデント・アクシデントの患者影響度分類（別紙1 参照）では、０～3ａが対象となる。

2．アクシデント（医療有害事象）

アクシデントとは、防止可能なものか、過失によるものかにかかわらず、医療に関わる場所で、医療の過程において、不適切な医療行為（必要な医療行為がなされなかった場合を含む。）が、結果として患者へ意図しない傷害を生じ、その経過が一定以上の影響を与えた事象をいう。
インシデント・アクシデントの患者影響度分類では、３ｂ～５が対象となる。
重大なアクシデント等とは、インシデント・アクシデントの患者影響度分類の影響度レベルにおいて、レベル４又は５に該当する事案及び、社会的影響を考慮し本部への報告が必要と院長が判断した事案をいう。

3．医療過誤

過失によって発生したインシデント・アクシデントをいう。
過失とは、結果が予見できていたにもかかわらず、それを回避する義務（予見性と回避可能性）をはたさなかったことをいう。　

４．オカレンス（発生）報告

過失の有無や行った医療に起因するか否かは問わず、医療の質改善のために報告対象として別に定める事案が発生した場合に報告するものをいう。

５．医療事故（医療事故調査制度における定義）

当該病院に勤務する職員が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるものをいう。（医療法第６条の１０）

第4　医療安全管理体制の整備

 Ⅰ 医療安全に係る管理責任者・担当者の配置

医療安全管理推進のため、院長は、医療安全管理責任者を任命すると共に、医療安全管理責任者の下に、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療放射線安全管理責任者を置き、さらに各部門等においては、医療安全推進担当者を配置するものとする。

１．医療安全管理責任者の配置

医療安全管理責任者は、各病院における医療安全の統括的な責任を担う者とし、原則として副院長とする。

２．医療安全管理者の配置

医療安全管理者は、院長の指名により選任され、各病院における医療安全管理に係る実務を担当し、医療安全を推進する者とする。医療安全管理者には、院長より権限が委譲され、医療安全に関する計画・実施・評価を組織横断的に実施する。

（１）医療安全管理者は、所定の医療安全管理者養成の研修を終了した医療安全に関する十分な知識を有する者とする。
（２）医療安全管理者は、医療安全管理責任者の指示を受け、各部門の医療安全推進担当者と連携、協同し、医療安全管理室の業務を行う。
（３）医療安全管理者は医療安全管理室の業務のうち、以下の業務について主要な役割を担う。

１）医療安全管理部門の業務に関する企画、立案及び評価
２）定期的な院内巡回による各部門における医療安全対策の実施状況の把握と分析、及び医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策の推進
３）各部門における医療安全推進担当者への支援
４）医療安全対策の体制確保のための各部門との調整
５）医療安全管理のための職員研修の年２回以上の実施
６）相談窓口等の担当者との密接な連携のうえで、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制の支援

３．医薬品安全管理責任者の配置

医薬品安全管理責任者は、次に掲げる業務を行う者とする。

（１）医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成及び見直し
（２）職員に対して、医薬品の安全使用のための研修の実施
（３）医薬品の業務手順に基づく業務の実施の管理
（４）医薬品の安全使用のために必要となる情報を収集し、医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施

４．医療機器安全管理責任者の配置

医療機器安全管理責任者は、次に掲げる業務を行う者とし、以下の業務について主要な役割を担う。

（１）職員に対する医療機器の安全使用のための研修の実施
（２）医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施
（３）医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集
（４）医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施

５．医療放射線安全管理責任者の配置

医療放射線安全管理責任者は、次に掲げる業務を行う者とし、以下の業務について主要な役割を担う。

（１）診療用放射線の安全利用のための指針の策定
（２）放射線診療に従事する者に対する診療用放射線の安全利用のための研修の実施
（３）放射線診療を受ける者の当該放射線による被ばく線量の管理及び記録
（４）診療用放射線の安全利用を目的とした改善のための方策の実施

６．医療安全推進担当者の配置

各部門の医療安全管理の推進に資するため医療安全推進担当者を置く。

（１）医療安全推進担当者は、各部門、各診療科及び各看護単位にそれぞれ１名置くものとし、医療安全管理責任者が指名する。
（２）医療安全推進担当者は、医療安全管理室の指示により以下の業務を行う。

１）各部門におけるインシデント・アクシデントの原因及び防止方法並びに医療安全管理体制の改善方法についての検討及び提言（必要に応じて事例検討会　　　　
　　（M&M カンファレンス等）を診療部長や所属長と協力し開催）
２）各部門における医療安全管理に関する意識の向上に向けた活動（研修会、注意喚起等）
３）インシデント・アクシデント報告の内容分析及び報告書の作成
４）医療安全管理委員会において決定した再発防止策及び安全対策に関する事項の各部門への周知徹底、その他医療安全管理委員会及び医療安全管理室との連　　
　　絡、調整
５）職員に対するインシデント・アクシデント報告の積極的な提出の励行
６）その他、医療安全管理に関する事項の実施

Ⅱ 医療安全管理室の設置

１．医療安全管理委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に当該病院内の安全管理を担うため、院内に医療安全管理室を設置する。
２．医療安全管理室は、医療安全管理責任者、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、医療放射線安全管理責任者及びその他必要
　　な職員で構成される。
３．医療安全管理室の所掌業務は以下のとおりとする。

（１）各部門における医療安全対策に関すること

１）各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づく医療安全確保のための業務改善計画書の作成
２）１）に基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果の記録

（２）医療安全に係る以下の活動の記録に関すること

１）医療安全管理委員会における報告・審議内容
２）院内研修の実績
３）患者等の相談件数及び、相談内容及び相談後の取扱い
４）その他の医療安全管理者の活動実績

（３）医療安全対策に係る取組の評価等に関すること

各部門の医療安全推進担当者等が参加する医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスの週１回程度の開催

（４）医療安全に係る日常活動に関すること

１）医療安全に関する現場の情報収集及び実態調査（定期的な現場の巡回・点検、マニュアルの遵守状況の点検）
２）医療安全に関するマニュアルの作成、点検及び見直しの提言等
３）インシデント・アクシデント報告書の収集、保管、分析結果等の現場へのフィードバックと集計結果の管理、及び具体的な改善策の提案、推進とその評価
４）医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知（他病院における警鐘事例の把握等）
５）医療安全に関する職員への啓発、広報
６）医療安全に関する教育研修の企画、運営
７）地区事務所及び本部への報告、連携
８）医療安全管理に係る連絡調整

（５）アクシデント発生時の支援等に関すること

１）診療録や看護記録等の記載、インシデント・アクシデント報告書の作成について、現場責任者に対する必要な支援
２）患者や家族への説明など、重大なアクシデント等発生時の対応状況についての確認と必要な支援（患者及びその家族、弁護士、警察等の行政機関並びに報
　　道機関等への対応は院長、副院長、事務部長のほか、それぞれの部門の管理責任者が主として行う）
３）医療安全管理委員会委員長の招集指示を受け、事案の原因分析等のための臨時医療安全管理委員会の開催
４）原因究明が適切に実施されていることの確認と必要な指導
５）インシデント・アクシデント報告書の保管
６）秘匿性に関する指導と支援

（６）医療安全管理委員会で用いられる資料及び議事録の作成及び保存、並びにその他委員会の庶務に関すること。

（７）医療安全対策地域連携に関すること

（８）その他、医療安全の推進に関すること

４．医療安全管理室は、その下に作業部会を設置し、医療安全管理室の業務の一部を行うことができる。

Ⅲ 医療安全管理委員会

１．医療安全管理委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
２．委員会は、病院長、副院長、診療部長又は医長、薬剤部長、看護部長、事務（部）長、医療安全管理者及び医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理者　　
　　医療放射線安全管理責任者、各部門の責任者等をもって構成することを原則とする。
３．委員会の委員長は、原則として医療安全管理責任者を担う副院長とする。
４．委員会の副委員長は、原則として医療安全管理者とする。
５．委員長がその任務を遂行できない場合は、他の副院長又は副委員長がその職務を代行する。
６．委員会は、以下の業務を行うものとする。

（１）病院医療安全管理指針の策定及び改定
（２）院内等において重大な問題、その他委員会において取り扱うことが適当な問題が発生した場合における当該事例の発生原因の分析、再発防止策の検討、
　　　立案、実施及び職員への周知
（３）（２）の改善のための方策の実施状況の調査及び必要に応じた当該再発防止策の見直し
（４）院内のインシデント・アクシデント防止活動及び職員研修に関すること
（５）その他、医療安全の確保に関する事項

７．委員会の開催及び活動の記録

（１）委員会の開催は、概ね月１回とするほか、重大な問題が発生した場合は適宜開催する。
（２）委員会の検討結果については、委員会参加者を通じ、また掲示板掲載を行い各職場に周知する。

８．委員会の議事は、記録し総務企画課で管理する。

Ⅳ 報告体制の整備

１．報告に係る基本的な考え方

医療安全に係る報告体制は、ＷＨＯドラフトガイドラインにおける「学習を目的としたシステム」に準じたもので、責任追及をするのではなく、原因究明と再発防止を図ることにより、医療安全の推進を目的としたものである。
したがって、報告書は病院における医療安全推進のために用いられ、報告することによる個人への懲罰等は伴わないものとする。

２．報告の手順と対応

インシデント・アクシデントが発生した場合、当事者又は関係者は、可及的速やかに医療安全管理室へ報告するとともに、所属長へ相談・報告する。報告を受けた医療安全管理者は、事態の重大性を勘案して、速やかに医療安全管理責任者、院長に報告する。
報告体制について職員に示す。

３．病院における報告の方法

報告は、病院が指定した文書により行う。
ただし、緊急を要する場合は直ちに口頭で報告し、その後、速やかに文書による報告を行う。なお、インシデント・アクシデント報告書の記載は、原則として発生の直接の原因となった当事者又は発見者が行うが、不可能な場合には関係者が代わって行う。

４．地区事務所・本部への報告

医療安全管理者は、インシデント・アクシデン報告を取りまとめて、地区事務所・本部に報告を行う。
患者影響度分類の影響度レベルにおいてレベル４又は５に該当する事案及び、社会的影響を考慮し本部への報告が必要と院長が判断した場合は、速やかに報告を行う。

５．インシデント・アクシデント報告書の保管

インシデント報告書については、原則として報告日の翌年４月１日を起点に１年以上、アクシデント報告書については５年以上保存するものとする。

第５ 医療安全管理のための職員研修

医療安全管理の推進のための基本的考え方及び具体的な方策について、院内研修を定期的に年２回以上開催する。加えて、必要に応じて臨時に開催する。

第６ 重大なアクシデント等発生時の具体的対応

患者影響度分類におけるレベル４、５及び社会的影響を考慮し本部への報告を行う重大なアクシデント等が発生した際には、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす必要がある。

Ⅰ 初動体制

１．救命を第一とし、被害の拡大防止に最大限の努力を払える体制を整えておく。
２．夜間・休日を問わず、速やかに関係各所へ連絡、報告する体制を整えておく。
３．事実経過を正確に記録する。

医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を診療録、看護記録等に詳細に記載する。

Ⅱ 患者及び家族への対応

患者に対しては、誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、その経緯について、明らかになっている事実を丁寧に逐次説明する。

Ⅲ 当事者及び関係者（職員）への対応

１．個人の責任を追及することなく組織としての問題点を検討する。
２．当事者に対しては、発生直後から継続的な支援を行う。

Ⅳ 関係機関への報告、連絡、相談

重大なアクシデント等が発生した場合には、可及的速やかに関係機関へ報告、連絡、相談する。

Ⅴ 医療安全管理委員会の招集

重大なアクシデント等が発生した場合には、速やかに臨時に委員会を招集し内容を審議する。

第７ 公表

医療の透明性を高め、社会に対する説明責任を果たし、同様のアクシデント防止に役立てることを目的として、必要と判断した場合、事案等を患者及び家族等の同意を得て社会に公表する。

第８ 患者相談窓口の設置

患者の立場と権利を尊重するために、院内に、患者及び家族並びに利用者からの疾病に関する医学的な質問や生活上及び、入院上の不安等の様々な相談に対する窓口を設置する。
相談窓口対応者は、医療安全管理者と密な連携を図り、医療安全に係る患者及びその家族等の相談に適切に応じる体制を整備する。患者相談窓口の活動趣旨、設置場所、担当者及び責任者、対応時間等について明示する。

第９ 病院医療安全管理指針の閲覧

病院医療安全管理指針については、ホームページへ掲載し、患者及び家族並びに利用者が容易に閲覧できるように配慮する。

平成28年8月10日 改訂
平成29年12月 改訂
令和元年10月3日 修正
令和8年1月 改訂

第1　趣旨

本指針は、医療法及び感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（以下「感染症法」という。）に基づき、当院における感染管理体制及び医療関連感染対策の基本方針を定めるものである。医療法上、院長は院内感染対策を含む医療安全の確保について最終的な責任を負い、院内感染対策のための体制整備及び指針の策定等、必要な措置を講じなければならない。また、医師は感染症法に定められた感染症を診断又は特定した場合には速やかに所轄の保健所へ届け出る義務を負っている。当院は、独立行政法人地域医療機能推進機構（以下「JCHO」という。）が定める感染管理指針に基づき、組織的かつ継続的な感染対策を実施することにより、医療関連感染の予防及び拡大防止を図るとともに、患者・利用者並びに職員の安全を確保し、質の高い医療サービスの提供に努める。

第２　医療関連感染対策のための基本的な考え方

JCHOの基本理念に基づき、医療関連感染を未然に防ぐことを第一として取り組み、感染症患者発生の際には、拡大防止のため、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の実施により制御、終息を図る。職員は、この目標を達成するため、院内感染管理指針及び院内感染対策マニュアルにのっとった医療を患者・利用者に提供できるように取り組むものとする。

Ⅰ.天草中央総合病院感染管理組織

感染対策委員会（Infection ControlCommittee:ICC）規定
【目的】

第１条　

感染対策委員会(Infection Control Committee；以下ICC)は、医療関連感染を未然に防ぐことを第一に取り組み、感染症患者発生の際には、拡大防止の為、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の実施により制御、収束を図ることを目的とする。

【設置】

第２条　

 この目的達成のため感染対策委員会を設け、必要な事項を調査・審議し、対策を実施するために設置する。

【委員会の組織】

第３条　

 委員長は病院長から任命された医師（院内感染管理者）をあて、委員会の構成は次の者とする。病
院長、事務長、看護部長、副看護部長、感染管理認定看護師、薬剤部長、臨床検査技師長、栄養管
理室長、放射線技師長、リハビリテーション技師長、医療安全管理室看護師長、病棟師長、外来看護
師長、中央材料室看護師長、健康管理センター看護師長、地域連携室看護師長、附属介護老人保健施
設看護師長、附属訪問看護師長、その他必要に応じ関係者を出席させることができる。

【委員会の開催】

第４条　

委員会は毎月第４火曜日に開催する。重大な問題が発生した場合は、適宜開催する。

【任務】

第５条　

1. 病院感染管理指針の策定及び改訂
2. 感染対策委員会の管理及び運営に関する規定の制定
3. 各部署からの医療関連感染に関する報告及び医療関連感染対策の実態把握のための調査と対応
4. 医療関連感染発生時の原因分析及び改善策の実施、並びに職員への周知
5. 院内の抗菌薬適性使用の推進と監視体制の整備
6. 薬剤耐性菌の検出情報、薬剤感受性情報などの共有体制の確立

【協議】

第６条　

この要綱に定めがない関連事項が発生した時は、その都度協議し決定とする。

２　感染管理者任務

感染管理者は、ICT・AST活動の報告を受け、検討し、必要に応じ改善策を勧告する。

３　感染制御チーム（Infection control Team；以下ICT）規定

【目的】

第１条　

感染制御チーム(Infection control Team；以下ICT)は、高度医療を支える感染管理と、感染症行政医
療を担う適切な感染管理を推進すると共に、医療関連感染に関する問題を迅速に解決するよう現場を
サポートし、患者および訪問者、医療者の安全確保に寄与することを目的とする。

　　【設置】
　　　第２条　
　　　ICTは、当病院に於ける感染管理の実践的活動機関として、病院長の直轄機関として設置する。

　　【組織】
　　　第３条
　　 CT構成員は病院長が任命する。チームの構成は次の者とする。院内感染管理者、感染管理認定看護師、臨床検査技師、薬剤師、事務員。
　　【チーム活動日】
　　　第４条　
　　　ICT会議は毎週水曜日に開催する。緊急を要するときはその都度開催する。
　　【任務】
　　　第５条　

　　　ICTは次の各号に掲げる行動指針のもと、院内における感染制御活動全般を病院長に答申し行う。

1. ICT行動指針
2. 患者を感染から守ること
3. 職員を感染から守ること
4. 訪問者を感染から守ること
5. 合理的・経済的対策であること
6. 環境に配慮していること
7. ICT活動　
8. 感染対策マニュアルの作成と年1回程度の点検及び見直しと職員への周知
9. 医療関連感染防止のための教育及び定期的な院内研修の開催
10. 抗菌薬使用状況の把握及び適正使用支援の推進と監視
11. 1週間に1回程度の院内ラウンドの実施と評価、分析、改善状況の確認
12. 医療関連感染の発生防止並びに発生状況の把握、分析および対策
13. 各種職業感染の対策
14. アウトブレイクの早期発見、原因分析および対策
15. 感染対策に関する各種コンサルテーション業務
16. 感染防止対策地域連携の実施
17. 管轄の保健所、医師会と連携し地域及び他の医療施設、高齢者施設との連携に取り組む。
18. 感染対策向上加算に定められた施設との連携に取り組む
19. 感染対策連携共通プラットフォーム（J-SIPHE）等に参加し、JCHO各病院間の感染対策活動及び地域連携の推進に活用することが望ましい。

　　【権限】

　　　第６条　

　　　ICTは、次の各号に掲げる権限を有する。

1)患者データの閲覧が自由にできる。
2)アウトブレイク発生時の調査と介入を行うことができる。
3)職種、職位を問わず感染対策の改善、指導ができる。

　　４　抗菌薬適正使用支援チーム(Antimicrobial stewardship team ：以下AST)規定

　　【目的】

　　　第1条

　　　抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial stewardship team；以下AST）は、薬剤耐性（AMR）対
策の推進、特に抗菌薬適性使用の推進を図ることを目的とし、院内外での抗菌薬適正使用活動を始め、
感染症治療の最大化、副作用の最小化、早期モニタリングとフィードバックを推進する。

　　【設置】

　　　第２条　

　　　ASTは、当病院に於ける感染管理の実践的活動機関として、病院長の直轄機関として設置する。

　　【組織】

　 　　第３条　

　 　　AST構成員は病院長が任命する。チームの構成は次の者とする。専従1名（感染管理認定看護師）
　　　医師、薬剤師、臨床検査技師を1名ずつ配備

　　【チーム活動日】

　　　第４条　

　　　AST会議は毎週水曜日に開催する。任務に必要なデータ収集等は適時実施する。

　　【任務】

　　　第５条　

• 抗MRSA薬及び広域抗菌薬の使用や無菌検体（血液・髄液）の培養から感染兆候を認めるなど感染症治療を必要とする患者などを対象としたモニタリング
• （1）のモニタリング対象患者の継時的な評価と主治医へのフィードバック
• 適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況
• 抗菌薬の選択・用法・用量の適切性
• 微生物検査等の治療方針への活用状況　など
• 適切な検体採取と培養検査の提出や、アンチバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用できる体制の整備
• 抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標の定期的な評価
• 経口抗菌薬の処方状況の把握
• 抗菌薬の適正な使用を目的とした職員研修
• 院内採用抗菌薬の管理
• 感染症診療の各種コンサルテーション

5　感染対策推進委員会規定

【目的】

    第１条　

　感染対策推進委員会は、病院感染に関する問題を迅速に解決するよう現場をサポートし、患者および訪問者、医療者の安全確保に寄与することを目的とす る。

【設置】

  第２条　
　感染対策推進委員会は、当病院に於ける感染管理の実践的活動機関として、ICC、ICT、ASTの要請に応じ速やかに対応するために設置する。

【組織】

    第３条　

　委員長は感染管理認定看護師をあて、委員会の構成は次の者とする。
　 ICT（薬剤師1名、臨床検査技師1名）、各病棟看護師(１名)、手術室看護師(１名)、外来看護師(１名)、健康管理センター看護師(1名)、附属介護老人保健施設　　
　 職員(2名)、リハビリテーション科職員(1名)、放射線技師(1名)、栄養管理室(1名)、臨床検査室職員（1名）、薬剤師（1名）、医事職員(1名)

【委員会の開催】

   第４条　

　委員会は毎月第3木曜日に開催する。緊急を要するときはその都度開催する。

【任務】

　第５条　

　感染対策推進委員会は、ICTの活動方針に沿って、臨床現場の感染対策推進の役割モデルとして次に掲げる任務を行う。

1)院内感染対策を自部署の職員に周知徹底する。
2)現場の感染対策上の問題点を発見し、ICTに報告すると共に、改善するよう活動する。
3)アウトブレイクの防止、調査、制圧をICTとともに行う。
4)サーベイランスの協力をする。
5)医療関連感染に関する学習会、研修会に参加し知識の習得に努めるとともに情報を現場に提供する。

Ⅱ.院内感染対策マニュアルに関する基本的考え方
１基本的考え方
　 CDCガイドラインや、科学的根拠の強い臨床研究に基づいた、実践可能な院内感染対策マニュアルを作成し、随時、改訂・更新を行う。

2 院内感染対策マニュアルの骨子
　 標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、使用済み医療器材の処理、医療行為別感染対策、 感染症別感染対策、環境整備、部署別感染対策、抗菌
　 薬の適正使用、アウトブレイク時の対応を明示し、緊急事態に速やかに対応できるようにする。

3 職員への周知

　各部署に配布すると共に、院内LANにて全職員が閲覧できるようにする。また、感染対策の遵守状況を継続的に把握する。

Ⅲ.医療関連感染対策のための職員に対する教育・研修の基本方針

１　研修の目的

 医療関連感染対策の基本的な考え方および標準予防策、感染経路別予防策、職業感染対策をはじめとする医療関連感染対策の具体策を全職員に周知徹底し個々の職員の医療関連感染対策に関する意識を高め、業務を遂行する上での技術の向上等を図る。職種横断的な参加の下で行う。病院全体に共通する医療関連感染に関する内容と抗菌薬の適性使用に関する内容について定期的に開催するほか、必要に応じて開催する。研修の実施内容について記録し、保管する。

２　研修の種類および方法

1)新採用職員・中途採用職員に対する研修

2)全職員を対象とした研修

（1）ICTが企画し、全職員対象の医療関連感染対策研修会を開催する(年２回以上)。本研修会は、ICTによる講義、講習会およびアウトブレイク事例報告と
　検討または外部講師を招待した講演などの方法で行うものとする。
（2）ICTによる職場単位の研修を必要に応じ実施する。
（3）研究会・講習会など、施設外研修を広く院内に広報し参加を推進する。

3)委託業者を対象とした研修　
ICTが企画し、院内感染管理に関する研修を行う(年１回以上)。
4)連携する介護保険施設等に対する研修
院内の全職員を対象とした年２回以上の研修に、合同で参加を促す

Ⅳ.感染症発生状況の監視と報告に関する基本方針

１　関係職員は、院内感染対策マニュアルに規定した感染症患者が発生した場合、担当医または看護師長からICCおよびICTへ報告を行う。届出義務のある感染　　　　
　　症の場合には、感染症法に準じて管轄の保健所、本部及び所管の地区事務所へ必要な報告を可及的速やかに行う。また、特定抗菌薬届出報告を行うと共に　
　　サーベイランスに協力する。

２　感染症の発生状況を、院内LANを利用し、毎週「感染症ニュース」として病院職員に周知し、情報の共有に努める。

３　ICCおよびICTは、感染症例報告、サーベイランスデータ、ICT院内ラウンド、特定抗菌薬届出報告などからリスク事例を把握し対策の指導を行う。

４　サーベイランスを積極的に実施し、感染対策の改善に活用する。

1）院内における微生物検出状況のサーベイランスや、薬剤感受性パターンなどの解析を行い、疫学情報を感染管理組織、現場へフィードバックする。
2）手術部位感染、カテーテル関連血流感染、カテーテル関連尿路感染の対象限定サーベイランスと手指衛生プロセスサーベイランスを実施し、結果を感
　　　 染対策に反映させる。

Ⅴ.医療関連感染発生時の対応

医療関連感染症の発生又はその兆候を察知したときは、以下に沿って、迅速かつ適切に対応する。

1. 各種サーベイランスを基に、医療関連感染のアウトブレイク又は異常発生をいち早く特定し、制御のための初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう感染に関わる情報管理を適切に行う。
2. 臨床微生物検査室では、検体からの検出菌の薬剤耐性パターン等の解析を行い、疫学情報を日常的にICT及び臨床側へフィードバックする。
3. アウトブレイク又はその兆候察知時には、感染対策委員会又はICT会議を開催し、可及的速やかにアウトブレイクに対する医療関連感染対策を実施する。
4. アウトブレイクに対する感染対策を実施したにもかかわらず、継続して当該感染症の発生があり、当該病院で制御困難と判断した場合は、速やかに協力感染である地域のネットワークに参加する医療機関等の専門家に感染拡大の防止に向けた支援を依頼する。
   

Ⅵ.感染伝播リスクのある患者とその家族への説明と同意に関する基本方針　
感染伝播リスクのある患者様へ、担当医や担当看護師が、微生物が検出された事実および蔓延防止に必要な感染対策を説明し同意を得る(同意書あり)。また、必要であれば家族へも説明し同意を得る。

Ⅶ.公表
公衆衛生上の影響について勘案し、必要に応じて管轄の保健所・本部と協議の上報告する。

Ⅷ.病院感染管理指針の閲覧

病院感染管理指針は、病院のホームページに掲載し、患者及び家族並びに利用者が容易に閲覧できるように配慮する。

Ⅸ.医療関連感染対策推進のための必要なその他の基本方針

１　職員は、院内感染対策マニュアルに記載された感染対策を実施する。感染対策上の疑問については、ICT、感染対策委員会と十分に協議する。

２　職員は、自部署の感染対策上の問題発見に努め、ICT・感染対策委員会と協働しこれを改善する。

３　職員は、医療関連感染を防止するため、ワクチン接種を積極的に受ける。また、日頃から、自身の健康管理を十分に行い、感染症罹患時またはその疑いのある場合は速やかに院内報告体制に基づき報告する。

平成6年1月20日作成

平成8年6月1日改訂

平成9年7月1日改訂

平成16年10月1日改訂

平成17年9月1日改訂

平成18年4月1日改訂

平成24年4月1日改訂

平成24年4月28日改訂

平成25年4月25日改訂

平成26年4月7日改訂

平成26年6月2日改訂

平成27年3月11日改訂

平成27年7月27日改訂

平成28年8月23日改訂

平成29年4月21日改訂

平成30年4月11日改訂

令和元年6月10日改訂

令和2年4月1日改訂

令和3年4月1日改定

令和4年4月1日改訂

令和5年4月3日改訂

令和5年11月28日改訂

令和6年6月3日改訂

令和6年9月26日改訂

令和8年1月27日改訂

　2018年4月から天草中央総合病院に赴任して5年が経ちました。これまで頭頸部癌、食道癌、胃癌、十二指腸癌、大腸癌、膵癌、胆嚢癌、リンパ腫、白血病、多発性骨髄腫、緩和ケアを中心に医療を行ってまいりました。（外科で乳癌、産婦人科で婦人科癌、呼吸器内科で肺癌の治療も行っています。）

5年前と現在を比較すると免疫療法（ニボルマブ　アテゾリズマブ　デュルバルマブ　ペムブロリズマブ　イピリムマブ等）の適応が拡大され、免疫療法単剤、免疫療法+免疫療法、免疫療法+化学療法、免疫療法による術前術後化学療法をできる癌が年々増えてきており、癌のガイドラインの更新が2年に1回では間に合わないようになってきています。今後は免疫療法がないがん治療はなくなっていくのではないかと考えています。

現在、最も多く紹介される固形腫瘍は膵癌です。残念ながら膵癌は免疫療法が適応となっていない癌の１つです。治療としてはmFOLFIRINOX、nab-PTX+GEM療法の２つの治療を行います。75歳以上の方にはmFOLFINOX療法は難しいため、nal-IRI+5FU療法やTS-1療法を行っています。切除不能膵癌の50％生存期間はGEMしか治療選択肢がなかったころは半年でしたが、現在は約2年まで伸びています。また、BRCA遺伝子変異がある膵癌患者ではオラパリブが使用できるようになっており、当院でも2例ほど使用しました。

免疫療法の効果予測となるPDL1検査（CPS TPS）、固形腫瘍では癌パネルの検査、免疫療法が適応とならない固形癌ではMSI検査、膵癌ではBRCA、大腸癌ではRAS、BRAF、イリノテカンを使用する化学療法前にはUGT1A1遺伝子検査など、癌種に応じて治療開始時もしくは治療中に行うべき検査が増加しており、徐々に個別化治療ができる時代になってきていることを実感します。

最近はコロナウイルス感染拡大も落ち着いてきており、2023年からは緩和患者の外来、入院を増やしていきたいと考えています。現在は放射線照射、他職種による緩和回診、訪問看護や訪問診療（水曜日）なども行っています。2022年4月からは緩和専門医である松本衣里医師（松本内科眼科医院勤務）が月曜午前中の外来を担当しており、癌による痛みだけではなく、精神的なつらさやスピリチュアルペインに対しても対応できるようになりました。緩和外来希望者は松本先生（月曜日外来）、訪問診療や入院加療を希望される方は熊野御堂（月・木曜日外来）にご紹介いただけると幸いです。

天草在住の方が天草でも熊本市内と同等の治療を受けられるようにすることを目標として、これからも尽力して参ります。

※予約方法

外来診療は予約制です。 初診の方でも予約は可能です。その際、紹介状（診療情報提供書）をお持ちください。もちろん、予約のない方の診療も行っていますが、お待たせする時間が少々長くなります。 36週までには、健診（産科外来）においで下さい。 時間にゆとりを持ってお越し下さい。 ご予約は、平日（月～金）8:30～16:30までの間、0969-22-0011（代）、予約センター及び産婦人科外来受付にて、電話でお受けしております。

※持参していただくもの

※当院の特徴

検査の充実

自然分娩のサポート

母子同室を行っております

母乳育児

お祝い膳

退院後のサポート

更新日：平成28年10月17日

その後、5月14日に熊本県を含む39県で緊急事態宣言が解除され、同日、日本産婦人科学会は、里帰り出産を一部容認する声明をだしました。

このような状況を踏まえ、当院では、一部の地域を除き、里帰り出産の受け入れを開始しました。

くわしい事に関しましては、当院の産婦人科外来に連絡、相談ください。

電話：0969-22-0011　産婦人科外来受付

がん化学療法看護認定看護師

須﨑　了子

がん化学療法は、がんの早期から終末期まであらゆるがん腫に対して行われます。そのため、がん化学療法を受ける患者様やご家族が、安心し納得のうえ治療を受けることを決定し、自分らしい生活と両立させて治療が受けられるよう、患者様やご家族と共に考え、また医師や薬剤師と連携を図りチーム医療で支援していきたいと考えています。どうぞよろしくお願いいたします。

緩和ケア認定看護師

川上　ゆみ

がんと診断された時から、患者様とご家族の苦悩は計り知れないものがあると感じています。がんによる痛みやご家族の苦悩に寄り添いながら、専門的知識と技術に基づき全人的ケアを提供します。全人的ケアとは、痛みなどの身体的痛み、不安などの精神的痛み、仕事や家族などの社会的痛みに対してのケアのことをいいます。 がんとともに生きる方のサポートをさせていただきながら、人としての尊厳や命の尊さを日々学んでいます。

がん性疼痛看護認定看護師

宮川　まゆみ

痛みとは、常に本人にしか感じられない主観的な症状であり、患者様の日常生活に様々な影響を与えます。そのような患者様の痛みを軽減する為に鎮痛剤の効果を評価し、緩和できるような援助を行います。がん患者様や家族がその人らしい生活が送れるように他の医療スタッフとともに援助していきたいと思います。

感染管理看護認定看護師

荒木　直美

現在の医療現場において、良質で安全な医療を提供するための一つに、医療関連感染の防止が挙げられます。私は、感染管理の目的である、患者及びそのご家族様、医療従事者など、病院内のすべての人を感染から守ることを念頭に置き、日々の業務に取り組んでいます。感染対策は組織的な取り組みが必要です。病院内の各部門や職種と協力しながら感染対策を実施し、患者様に安全な医療を提供していきたいと思っています。

認定看護師会

月に一度「認定看護師会」を開催し、それぞれの分野ごとの活動報告や意見交換を行いながら、認定看護師同士がお互いに連携を取り合い、リソースナースとして活動しやすい環境作りに取り組んでいます。

　当院は平成22年8月に「熊本県指定がん診療連携拠点病院」の指定を受けました。
がん診療連携拠点病院では

1. 専門的ながん医療（手術、放射線治療、化学療法を効果的に組み合わせた治療）をうけることができます。
2. 緩和ケアが受けられます。（緩和ケアとは、がんと診断されたときから、身体や心のつらさを和らげ、より豊かな人生が送ることができるよう支えていくケアのことです）
3. 無料のがん相談窓口のがん相談支援センターがあります。

当院は熊本県指定がん診療連携拠点病院として、診断・治療を積極的に行っております。
天草医療圏で唯一放射線治療ができる施設をして地域医療に貢献しています。

※がん診療連携拠点病院についての詳しい情報は、熊本県がん相談支援センターのホームページをご覧ください。
（http://www2.kuh.kumamoto-u.ac.jp/Canconsultation/）